องค์ความรู้ มาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์
มาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์


แบบตรวจประเมินระบบคุณภาพ(Check list) มาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์ 2551 
โปรดอ่านคำแนะนำแบบประเมินตามมาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์ 2551
โดยสภาเทคนิคการแพทย์ ชื่อห้องปฏิบัติการ โรงพยาบาล 1.โปรดพิมพ์ขอความลงในช่องสีเหลืองให้ครบถ้วน
ชื่อหน่วยงานภาษาอังกฤษ Laboratory Hospital/Institute 2. ประเภทการตรวจประเมิน HA/LA กรุณา click ที่ กล่อง HA หรือ LA
จำนวนนักเทคนิคการแพทย์ คน จำนวนเตียง โทรศัพท์ 3. Click คะแนน Y/P/N/NA ที่พบจากการตรวจประเมินในแต่ละข้อ
ประเภทการตรวจประเมิน ครั้งที่ วันที่ 4. เลือก NA ได้เฉพาะข้อ 34, 35, 51, 60
ผู้ตรวจประเมิน 5. พิมพ์หลักฐาน/กิจกรรม ที่ปฏิบัติตามมาตรฐาน ที่ช่องสีฟ้า
ระบบคุณภาพ ผลประเมิน รายละเอียด(หลักฐานที่พบ) 6. คะแนนผลการประเมินตนเองจะปรากฎที่สุรุปรายงานด้านล่างนี้
7. ห้ามพิมพ์ หรือแก้ไขข้อมูลใด ๆ ในกรอบสีแดง
1. องค์กรและการบริหาร 8. กรุณาตรวจสอบการ key คะแนน Y/P/N/NA ให้ถูกต้อง
1. มีการจัดทำหรือแสดงผังโครงสร้างภายในฝ่าย / งาน แสดงการบริหารจัดการภายในฝ่าย/งาน และความสัมพันธ์เชื่อมโยงกับองค์กรหลัก หรือองค์กรอื่นที่เกี่ยวข้อง(ถ้ามี) (MT 1.1.1) 9. กราฟแสดงสถานะของห้องปฏิบัติการโดยอัตโนมัติด้านล่าง เพื่อใช้เป็นโอกาสพัฒนาในส่วนที่ไม่ครบถ้วน
2. กำหนดผู้จัดการคุณภาพหรือทีม มีหน้าที่ดูแลกำกับระบบคุณภาพตามนโยบายในคู่มือคุณภาพ และผู้ทำหน้าที่รับผิดชอบด้านเทคนิควิชาการ (MT 1.1.2 ก ) หมายเหตุ :
3. กำหนดวิธีการปกป้องข้อมูลที่เป็นความลับของผู้ป่วย โดยระบุเป็นนโยบาย และระเบียบปฏิบัติของห้องปฏิบัติการ ตามจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ (MT 1.1.2 ซ ) HA= Hospital Accreditation เตรียมความพร้อมของห้องปฏิบัติการสู่การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
4. กำหนดตัวชี้วัดคุณภาพที่ใช้ติดตามประสิทธิผลการปฏิบัติงาน(Key Performance Index) และใช้เป็นข้อมูลกำหนดโอกาสพัฒนาระบบคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(MT 1.1.3 ) LA= Laboratory Accreditation ขอการรับรองระบบบริหารคุณภาพ โดยสภาเทคนิคการแพทย์
5. ระบุนโยบายคุณภาพ ในคู่มือคุณภาพ ซึ่งเป็นลายลักษณ์อักษร มีเนื้อหา สาระสำคัญครอบคลุมการบริหารจัดการระบบคุณภาพ เป็นเอกสารควบคุมในระบบเอกสารคุณภาพ และมีการสื่อสารสาระสำคัญไปยังบุคลากรทุกคนให้เข้าใจและปฏิบัติตามนโยบายคุณภาพและข้อกำหนดของมาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์( MT 1.2.1)
6. กำหนดวัตถุประสงค์คุณภาพ สอดคล้องกับนโยบายของห้องปฏิบัติการ หรือขององค์กร(MT 1.2.1 ค)
7. กำหนดวิธีการสื่อสารภายในห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับระบบคุณภาพ แสดงหลักฐานการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ (MT 1.2.4)
8. มีนโยบายในการตรวจติดตามเพื่อประเมินระบบคุณภาพและความเหมาะสมในการให้บริการ แสดงผลการปฏิบัติตามนโยบาย(MT 1.3.1)
9. มีนโยบายทบทวนระบบบริหารคุณภาพ การทบทวนต้องดำเนินการอย่างน้อยปีละครั้ง และนำผลการทบทวนไปเป็นข้อมูลในการกำหนดแผนปฏิบัติการปีต่อไป (MT 1.3.2)กลุ่มงาน/ฝ่าย/งาน มีนโยบายในการจัดสรร สนับสนุนทรัพยากรให้บุคลากรดำเนินการระบบคุณภาพ(MT 1.1.2 , ค)
10. มีการทบทวนข้อตกลงกับผู้รับบริการ เพื่อกำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติ เพื่อให้มั่นใจว่าห้องปฏิบัติการมีศักยภาพและทรัพยากรเหมาะสม เพียงพอ มีการเลือกใช้วิธีวิเคราะห์ที่เหมาะสม (MT 1.4.1)
2. บุคลากร
11. มีนโยบายและแผนด้านการพัฒนาบุคลากร (MT 2.1.1)
12. มีการกำหนดจำนวนบุคลากรให้มีจำนวนเหมาะสมต่อในการปฏิบัติงานอย่างมีคุณภาพ ( MT 2.1.1)
13.  มีการกำหนดคุณสมบัติและหน้าที่ของบุคลากรผู้ปฏิบัติงานในตำแหน่งที่มีผลกระทบต่อคุณภาพ หรือปฏิบัติงานในตำแหน่งสำคัญ ( MT 2.1.2)
14. มีการกำหนดบุคลากรที่สามารถ แก้ไขข้อมูลผู้ป่วย เปลี่ยนแปลงระบบข้อมูล เครื่องมือ (MT 2.1.3)
15. มีการควบคุมดูแลบุคลากรที่มีคุณสมบัติไม่ครบถ้วน โดยผู้ประกอบวิชาชีพที่มีความรู้ความชำนาญและมีประสบการณ์ (MT 2.1.4)
16. มีการกำหนดคุณสมบัติและหน้าที่ความรับผิดชอบของหัวหน้าห้องปฏิบัติการ (MT 2.2.1)
17. มีแผนการฝึกอบรมบุคลากรเพื่อการพัฒนาบุคลากรด้านบริการ/วิชาการ รวมทั้งด้านการประกันคุณภาพ ความปลอดภัย และการป้องกันอุบัติภัย (MT 2.3.1)
18. มีการประเมินสมรรถนะในการปฏิบัติงาน(competency) และผลการปฏิบัติงาน(performance)สำหรับบุคลากรทุกระดับ (MT 2.3.2)
19. มีการกำหนดความจำเป็นของการฝึกอบรมเพิ่มเติม (training needs) จากผลการประเมินสมรรถนะ จากหน้าที่ความรับผิดชอบ จากอุบัติการณ์ จากความต้องการของหน่วยงาน และอื่น ๆ (MT 2.3.2)
20.   มีบันทึกบุคลากร( ใบประกอบวิชาชีพ ประวัติการศึกษา การอบรม ความสามารถเชิงวิชาชีพ หน้าที่ความรับผิดชอบ ประสบการณ์ การรับวัคซีน ได้รับอุบัติเหตุจากการทำงาน ผลการตรวจสุขภาพ และอื่น ๆ )(MT 2.3.3)
3. เครื่องมือ
21. มีเครื่องมือห้องปฏิบัติการที่จำเป็นและเหมาะสมกับการปฏิบัติงานอย่างพอเพียง (MT 3.1.1)
22. มีเครื่องป้องกันอันตรายส่วนบุคคลอย่างเพียงพอ พร้อมใช้งาน (MT 3.1.4)
23. มีแผนการสอบเทียบ(calibrate)เครื่องมือที่มีผลกระทบต่อคุณภาพ ระบุเงื่อนไข ความถี่ ระยะเวลาของการสอบเทียบ ผู้รับผิดชอบ และมีแผนการบำรุงรักษาเชิงป้องกัน และมีการตรวจสอบความพร้อมใช้งานของเครื่องมือ บันทึกการบำรุงรักษาเครื่องมือ (MT 3.1.5)
24. เก็บรักษาเครื่องมือให้อยู่ในสถานะ และสถานที่ปลอดภัย มีระบบป้องกันไฟฟ้ารั่ว และระบบไฟฟ้าสำรอง มีวิธีป้องกันเครื่องมือเสียหาย (MT 3.1.6)
25. มีคู่มือวิธีการใช้เครื่องมือ และการบำรุงรักษาที่เป็นปัจจุบัน (MT 3.1.7)
26. มีการชี้บ่งการสอบเทียบเครื่องมือหลัก แสดงบันทึก /ฉลาก/ป้าย ที่ระบุวันที่สอบเทียบ กำหนดการสอบเทียบครั้งต่อไป (เครื่องอัตโนมัติ, pipette ที่ใช้ทำ dilution, hematocrit centrifuge, เครื่องชั่ง , thermometer และ อื่น ๆ ที่มีผลกระทบต่อคุณภาพ ) (MT 3.2.1)
27. มีการชี้บ่ง อุปกรณ์ วัสดุอ้างอิง น้ำยาตรวจที่มีผลกระทบต่อคุณภาพ (MT 3.2.1)
28. มีระบบการป้องกันการปรับเปลี่ยนคุณลักษณะของเครื่องมือที่มีผลต่อการรายงานผลวิเคราะห์ (รวมทั้ง hardware/software/วัสดุอ้างอิง/วัสดุสิ้นเปลือง/น้ำยาตรวจ/ระบบวิเคราะห์) (MT 3.3.2)
29. มีบันทึกครุภัณฑ์/เครื่องมือหลักที่ใช้งานทุกเครื่อง (รวมถึงครุภัณฑ์ที่ยืมหน่วยงานอื่นมาใช้ ) และบันทึกความเสียหายบกพร่อง การดัดแปลง การซ่อมบำรุง การบำรุงรักษา และเอกสารประกอบชุดน้ำยา(MT 3.4)
30. มีระบบป้องกันความผิดพลาดและการป้องกันการเข้าถึงข้อมูลรายงานผลจากการใช้คอมพิวเตอร์หรือเครื่องอัตโนมัติ (MT 3.5)
4. การจัดซื้อและใช้บริการภายนอก
31. มีหลักเกณฑ์และคุณลักษณะเชิงเทคนิคในการจัดซื้อและใช้บริการภายนอกที่มีผลกระทบต่อคุณภาพงานบริการ( เช่น expired date, อุณหภูมิที่นำส่ง, บรรจุภัณฑ์ , บริการหลังขาย ฯลฯ ) และมีทำการตรวจรับตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ (MT 4.1.1,MT 4.1.3)
32. มีจัดทำบัญชีรายชื่อรายการน้ำยาวิเคราะห์ วัสดุสอบเทียบ วัสดุควบคุมคุณภาพ ระบุวันที่รับวัสดุ วันหมดอายุ ชื่อผู้ผลิต/ตัวแทนจำหน่าย (MT 4.1.2)
33. มีการประเมินผู้ขายน้ำยาวิเคราะห์ วัสดุสอบเทียบ วัสดุควบคุมคุณภาพ และบริการภายนอกที่มีผลกระทบต่อคุณภาพการตรวจวิเคราะห์ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง (MT 4.1.4)
34. กรณีส่งต่อห้องปฏิบัติการภายนอก มีระเบียบปฏิบัติการคัดเลือกและประเมินความสามารถของห้องปฏิบัติการที่ส่งต่อ และจัดทำบัญชีรายชื่อไว้ (MT 4.2.2, MT4.2.3)
35.  กรณีส่งให้ห้องปฏิบัติการภายนอกวิเคราะห์ มีการตรวจสอบความถูกต้องของรายงานผล ส่งรายงานให้ผู้ใช้บริการโดยไม่มีการแก้ไข และจัดทำสำเนาถูกต้องเก็บไว้ที่ห้องปฏิบัติการ(MT 4.2.4)
5.1 สถานที่และภาวะแวดล้อม
36.พื้นที่ปฏิบัติงานพอเพียง สะดวกในการปฏิบัติงาน สภาวะแวดล้อมรวมถึงแหล่งพลังงาน/กระแสไฟฟ้า แสงสว่าง เสียง การระบายอากาศ ทิศทางการไหลเวียนอากาศ เหมาะสม ไม่มีผลกระทบต่อคุณภาพ มีการควบคุมอุณหภูมิห้อง (MT 5.1.1 , MT 5.1.1 ง)
37. ออกแบบ/จัดสถานที่เพื่อให้ปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย โดยแยกพื้นที่ส่วนปฏิบัติการทดสอบสิ่งส่งตรวจออกจากส่วนธุรการหรือเอกสาร หรือ ส่วนที่พักของบุคลากร (MT 5.1.1 ข)
38. แยกพื้นที่ปฏิบัติงานส่วนปฏิบัติการที่ไม่สามารถอยู่ร่วมกันได้ หากอยู่ร่วมกันอาจมีผลกระทบต่อคุณภาพการวิเคราะห์ (MT 5.1.1 ค )
39.  ควบคุมอุณหภูมิของตู้เย็นเก็บน้ำยาตรวจวิเคราะห์, เลือดผู้บริจาคโลหิต, calibrator, control material,วัสดุทางห้องปฏิบัติการ ที่มีผลกระทบต่อคุณภาพ (MT 5.1.2)
40. สถานที่จัดเก็บตัวอย่างเหมาะสม เป็นสัดส่วน สะดวกสำหรับผู้รับบริการ ไม่มีผลกระทบต่อคุณภาพของตัวอย่าง มีสถานที่จัดเก็บ slide/เชื้อจุลชีพ/บันทึกคุณภาพ/รายงานผล (MT 5.1.3)
41. มีวิธีการจัดเก็บและทำลายสารอันตราย มีวิธีการป้องกันการติดเชื้อ การแพร่กระจายเชื้อในสิ่งแวดล้อม(MT 5.1.5)
42. มีคู่มือ/แนวปฏิบัติเรื่องความปลอดภัยทางห้องปฏิบัติการ และมีการตรวจติดตามระบบความปลอดภัยอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง บันทึกรายงานผลการตรวจติดตามต่อผู้บริหารเพื่อการพัฒนาระบบความปลอดภัย ลดความเสี่ยง ป้องกันการเกิดซ้ำ (MT 5.1.8, MT 5.1.9)
5.2 การประกันคุณภาพการวิเคราะห์
43. มีการทำ IQC ที่สามารถแสดงบันทึกผล IQC (MT 5.2.1 ก)
44. กำหนดเกณฑ์การตัดสินผลการควบคุมคุณภาพ กรณีผล IQC ไม่อยู่ในเกณฑ์ มีบันทึกปฏิบัติการแก้ไข (MT 5.2.1 ข)
45. มีบันทึกข้อมูลวัสดุควบคุมคุณภาพ หรือ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมคุณภาพ (MT 5.2.1 ค)
46. มีการเข้าร่วมโครงการ EQA สามารถแสดงบันทึกผล EQA( MT 5.2.2 )
47. กรณีไม่มี EQA มีกลไกการเปรียบเทียบผลระหว่างห้องปฏิบัติการเช่น การแลกเปลี่ยนตัวอย่างระหว่าง lab และบันทึกผลไว้ ( MT 5.2.3 )
48. มีบันทึกปฏิบัติการแก้ไข ในกรณีผลดำเนินการในข้อ 46 และ 47 ไม่อยู่ในเกณฑ์ หรือการเปรียบเทียบผลมีปัญหา ( MT 5.2.2 )
49. มีระบบการวิเคราะห์ที่สอบกลับได้(traceable) ถึงค่ามาตรฐานสากล(SI unit) มีการบันทึกรายละเอียดเกี่ยวกับ calibrator / control material ที่ใช้ ( MT 5.2.4)
50. วัสดุอ้างอิง(standard/calibrator) มีคุณลักษณะเหมาะสม มีใบรับรอง คุณลักษณะหรือข้อมูลอ้างอิงจากผู้ผลิต ( MT 5.2.4 )
51. กรณีทำ test เดียวกันแต่ใช้หลายเครื่อง มีการปรับเทียบผล มีบันทึก(MT 5.2.5)
5.3 ขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์
52. มีคู่มือจัดเก็บตัวอย่างแจกให้หน่วยงานต่าง ๆ ที่เก็บตัวอย่างมาส่ง lab มีรายละเอียดครบถ้วน ทบทวนทุกปี ( MT 5.3.1 ,,ค)
53. มีวิธีการรับทำการวิเคราะห์ตัวอย่างที่ขอส่งตรวจด้วยวาจาหรือทางโทรศัพท์ (MT 5.3.1 ง)
54. มีการชี้บ่งตัวอย่าง/ใบส่งตรวจ/ตัวอย่างที่แบ่งมาให้สามารถสอบกลับไปยังผู้ป่วยแต่ละคน ในแต่ละวัน/เวลา และตัวอย่างเริ่มต้นได้ (MT 5.3.2 ,ค)
55. มีการควบคุมวิธีการนำส่งตัวอย่างภายในเวลาและอุณหภูมิเหมาะสม ปลอดภัยต่อผู้นำส่งและสิ่งแวดล้อม ( MT 5.3.2 ง )
56. มีการกำหนดเกณฑ์รับหรือเกณฑ์ปฏิเสธตัวอย่าง และบันทึกหลักฐานระบุรายละเอียดสภาพตัวอย่างหรือใบนำส่งที่ไม่เป็นไปตามเกณฑ์ ( MT 5.3.3 ก )
57. มีบันทึกการรับตัวอย่างในสมุดหรือระบบคอมพิวเตอร์ หรือระบบอื่น ๆ (วัน/เวลา/ชนิดตัวอย่าง/ผู้รับ)( MT 5.3.2 ง )
58. กรณีที่ยังไม่ทำการวิเคราะห์ในทันที มีวิธีการเก็บรักษาตัวอย่าง เหมาะสม ( MT 5.3.3 จ )
5.4 ขั้นตอนการวิเคราะห์
59. ใช้วิธีวิเคราะห์ที่เป็นมาตรฐาน / วิธีอ้างอิง (MT 5.4.1 ก)
60. กรณีใช้วิธีวิเคราะห์ที่กำหนดขึ้นเอง หรือดัดแปลงวิธีวิเคราะห์ (ลดส่วนน้ำยา หรืออื่น ๆ ) มีข้อมูลการ validate (MT 5.4.1 ก)
61. มีการทบทวนวิธีวิเคราะห์ที่เลือกใช้ ปีละครั้งเป็นอย่างน้อย มีบันทึกการทบทวน(MT 5.4.1ข)
62. มีการทบทวนค่าอ้างอิงเป็นระยะ และเมื่อเปลี่ยนวิธีวิเคราะห์ (MT 5.4.1 ค)
63. แจ้งวิธีวิเคราะห์ให้ผู้ใช้บริการทราบรวมทั้งชนิดและปริมาณของตัวอย่างที่ต้องการ ถ้าเปลี่ยนแปลงวิธีการต้องแจ้งเป็นลายลักษณ์ มีบันทึกการแจ้ง (MT 5.4.1 ,จ)
64. คุณลักษณะของวิธีวิเคราะห์เหมาะสม สอดคล้องตามวัตถุประสงค์การใช้งาน และตามความต้องการของผู้ส่งตรวจ (MT 5.4.2)
65. มีคู่มือวิธีปฏิบัติ/ระเบียบปฏิบัติการวิเคราะห์ ณ จุดที่ปฏิบัติงาน เป็นเอกสารควบคุมในระบบการควบคุมเอกสาร วิธีในคู่มือตรงตามที่ใช้งานจริงเป็นปัจจุบัน(จัดทำใช้เองหรือโดยผู้ผลิต) (MT 5.4.3)
5.5 ขั้นตอนหลังการวิเคราะห์
66. มีการตรวจสอบผลการวิเคราะห์โดยผู้ที่ได้รับมอบหมาย ลงนามในใบรายงานผลทุกครั้งตามที่กำหนด (MT 5.5.1)
67.    ระบุระยะเวลา / วิธีการ ในการเก็บตัวอย่างชนิดต่าง ๆ หลังวิเคราะห์ (MT 5.5.2 )
68.    มีการทำลายตัวอย่างที่เหลือจากการวิเคราะห์อย่างถูกวิธี (MT 5.5.3 )
5.6 การรายงานผล
69. มีระเบียบปฏิบัติเกี่ยวกับขั้นตอนการรายงานผล (ระยะเวลา / วิธีการ /ผู้รับ) รวมทั้งการรายงานผลด่วน(MT 5.6.1 ก )
70. รายงานผลโดยใช้คำศัพท์ การเรียกชื่อ และหน่วยที่เป็นสากลนิยม ( MT 5.6.1 ข)
71. กำหนดระยะเวลาในการรายงานผล(turn around time) สะท้อนความจำเป็นทางคลินิก บันทึกระยะเวลารายงานผลเพื่อปฏิบัติการแก้ไขกรณีล่าช้ากว่าที่กำหนดไว้ ( MT 5.6.1 ค)
72. กำหนด "ค่าวิกฤติ" หรือ "ช่วงของค่าวิกฤติ" โดยทำความตกลงกับแพทย์ผู้ส่งตรวจ กรณีพบค่าวิกฤติ มีวิธีการรายงานผล บันทึกค่าวิกฤติที่พบ/วัน/เวลา/ผู้รายงาน นำมาทบทวนระบบคุณภาพ (MT 5.6.1 ,จ )
73. เก็บสำเนารายงานผล ในช่วงเวลาที่เหมาะสม เรียกมาใช้งานได้อีก (MT 5.6.2 ค )
74. กรณีจำเป็นต้องวิเคราะห์ตัวอย่างที่ไม่เป็นไปตามเกณฑ์การรับตัวอย่าง มีการระบุสภาพปัญหา/ข้อควรระวัง ในการแปลผล ในใบรายงานผล(MT 5.6.2 ง )
75. มีวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงแก้ไขรายงานผลที่เป็นเอกสารหรือ ระบบคอมพิวเตอร์ ที่สามารถสอบกลับได้ถึงผู้แก้ไข (MT 5.6.3 )
6. เอกสารคุณภาพ
76.มีการกำหนดชนิดและลำดับชั้นของเอกสาร ตามระบบเอกสารของโรงพยาบาล./lห้องปฏิบัติการ (MT 6.1.1)
77. เอกสารคุณภาพที่มีต้องระบุหัวข้อเรื่อง / วันที่ออกเอกสาร/ฉบับที่ /วันที่ทบทวน/ จำนวนหน้า / ผู้ออกเอกสาร/ รหัสของเอกสาร (MT 6.1.2)
78. มีวิธีการควบคุม/ อนุมัติใช้ / บัญชีเอกสาร(Master list) / เอกสารเก่าไม่ปะปนกับฉบับที่ใช้งานจริงในปัจจุบัน ( MT 6.1.3)
79. บันทึกคุณภาพ มีวิธีการจัดเก็บ เรียงลำดับ การเข้าถึง ผู้รับผิดชอบ ระยะเวลาเก็บรักษาบันทึกคุณภาพแต่ละชนิด เช่น สำเนารายงานผลlab / ทะเบียนผล / รายการสั่งซื้อน้ำยา สารเคมี/ ประวัติบุคลากร/ บันทึกอุบัติการณ์/ บันทึก IQC/ บันทึกEQA/ ผลการพิจารณาเลื่อนขั้น/ ประวัติการ calibrate เครื่องมือ ฯลฯ(MT 6.2.1)
7. การควบคุมสิ่งทีไม่สอดคล้องกับข้อกำหนด
80. มีการกำหนดหลักเกณฑ์ในการแก้ไขข้อบกพร่องหรือสิ่งที่ไม่สอดคล้องกับข้อกำหนด ระบุผู้แก้ไข วิธีการแก้ไข (MT 7.1.1 )
81. มีการนำบันทึกข้อบกพร่องหรือสิ่งที่ไม่สอดคล้องกับข้อกำหนด หรือบันทึกอุบัติการณ์ มาวิเคราะห์ หาสาเหตุเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ (MT 7.1.3)
82. มีบันทึกปฏิบัติการแก้ไข / ปรับปรุงวิธีการปฏิบัติงาน/แจ้งผู้เกี่ยวข้องทราบปฏิบัติตาม /ทบทวน-ติดตามผลการแก้ไข ความถี่ แนวโน้มของปัญหาหลังการแก้ไข ( MT 7.1.6, MT 7.1.8, MT 7.1.9)
83. กำหนดกิจกรรมปฏิบัติการป้องกันปัญหา จากการวิเคราะห์ความเสี่ยง หรืออุบัติการณ์ที่เคยพบ หรือ ผลจากปฏิบัติการแก้ไข และ นำมากำหนดแผนปฏิบัติการป้องกัน และติดตามผล(MT 7.2)
8. การตรวจติดตามภายใน
84. มีแผนการตรวจติดตามระบบบริหารจัดการคุณภาพภายในห้องปฏิบัติการ ตามข้อกำหนดในมาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ระบุชื่อผู้ตรวจติดตาม กำหนดวันตรวจติดตาม กำหนดเวลาในการแก้ไขหลังการตรวจติดตาม(MT 8.1)
85. ผู้ตรวจติดตามภายในผ่านการฝึกอบรมเทคนิคการตรวจติดตามภายใน มีบันทึกแสดง (MT 8.1)
86. ผู้ตรวจติดตามภายใน ไม่เป็นผู้รับผิดชอบในพื้นที่หรือกิจกรรมที่จะตรวจติดตาม (MT 8.1)
87. มีบันทึก/รายงานผลการตรวจติดตามระบบบริหารจัดการคุณภาพที่กำหนดไว้ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ระบุโอกาสพัฒนาในเชิงบริหารจัดการและเชิงเทคนิควิชาชีพ (MT 8.2)
88. ส่งบันทึก/รายงานผลการตรวจติดตามภายในให้ห้องปฏิบัติการที่ได้รับการตรวจรับทราบโอกาสพัฒนา ( MT 8.2 )
89. มีบันทึกผลการแก้ไขสิ่งที่พบจากการตรวจติดตามภายใน ภายในระยะเวลาที่ห้องปฏิบัติการกำหนดไว้(MT 8.2 )
90. มีการสรุปผลการตรวจติดตามภายใน และเสนอผู้บริหารเพื่อเป็นข้อมูลในการทบทวนระบบคุณภาพ(MT 8.3)
9. การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
91. กำหนดการทบทวนระบบคุณภาพทุกปี และเตรียมแผนปฏิบัติการสำหรับปีต่อไป (MT 9.1.1)
92. การทบทวนต้องครอบคลุมหัวข้อ ดังนี้ ผลจากการทบทวนครั้งก่อน ปฏิบัติการแก้ไข, รายงานผลการดำเนินงาน, ผลการตรวจติดตามภายใน, ผลประเมินจากองค์กรภายนอก, ผลEQA ,ตัวชี้วัดคุณภาพในกระบวนงาน, สิ่งที่ไม่สอดคล้องกับข้อกำหนด, ข้อเสนอแนะ/ข้อร้องเรียน, ผลการประเมินระบบงานสำคัญ (MT 9.1.1)
93. มีการสื่อสารผลการทบทวนระบบบริหารคุณภาพ ไปยังบุคลากรภายในห้องปฏิบัติการทุกระดับ และสรุปผลนำเสนอต่อผู้บริหารเพื่อสนับสนุนทรัพยากร หรือปรับเปลี่ยนกระบวนการให้บริการ(MT 9.1.2, MT 9.1.3)
94. มีกิจกรรมพัฒนาคุณภาพภายในห้องปฏิบัติการ ระหว่างหน่วยงาน /ระหว่างทีม หรือระหว่างสาขาวิชาชีพต่าง ๆ (MT 9.2.1)
95. มีการเฝ้าระวัง ติดตาม และประเมินผลตัวชี้วัดคุณภาพ(QI) ในกระบวนงานให้บริการอย่างเป็นระบบ ค้นหาสาเหตุของปัญหา และมั่นใจว่ากิจกรรมพัฒนาคุณภาพสามารถแก้ปัญหา/ส่งผลดีต่อผู้รับบริการหรือการดูแลผู้ป่วย(MT 9.3.1, MT 9.3.2)
10. การตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการ
96. กำหนดให้มีที่ปรึกษาทางวิชาการ เช่น นักเทคนิคการแพทย์, แพทย์สาขาต่าง ๆ หรือนักวิชาการ มาให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเหมาะสมของบริการที่ทำอยู่ มีรายงาน/บันทึกข้อคิดเห็น ข้อเสนอแนะจากที่ปรึกษา (MT 10.1)
97. กำหนดผู้รับผิดชอบที่มีคุณวุฒิและความสามารถเหมาะสมในการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (MT 10.2)
98. มีวิธีการสอบถามความคิดเห็น รับข้อเสนอแนะ ค้นหาความต้องการของผู้ใช้บริการ เป็นระยะ (MT 10.3)
99. มีนโยบาย/หลักเกณฑ์/ระเบียบปฏิบัติในการรับและประเมินวิธีการจัดการกับข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ เก็บบันทึกข้อร้องเรียน ตรวจสอบและมีปฏิบัติการแก้ไข(MT 10.4)
100. มีกิจกรรมสำรวจความพึงพอใจ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง การประเมินอัตราการตอบสนองต่อความต้องการของผู้ใช้บริการเพื่อพัฒนาคุณภาพบริการให้ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง (MT 10.5)


Share on Facebook


close